El cuero cabelludo es una de las representaciones fenotípicas más visible en el ser humano, con muchas connotaciones de salud, belleza, poder e intimidación que se ha mantenido a través de la historia. Es de su condición anatómica una fácil disección por sus diferentes componentes tisulares bien diferenciados, sustentados en una superficie curva y  rígida  como es la estructura ósea craneal. Este elemento corporal es de muchas connotaciones tanto en la  mitología como en la historia del ser humano, es así que existen relatos mitológicos que relacionan la cabellera como proveedor de poderes sobrehumanos (Hércules o una de las tres hermanas gorgonas, la Medusa), también relatos históricos que  describen el arrancamiento del cuero cabelludo como un signo de vencimiento por el ganador y humillación para el vencido. El cuero cabelludo suele vincularse con el estado de salud del individuo, es así como una cabellera extensa se relaciona con vitalidad o fuerza. Es por todo lo anterior expuesto que desde tiempos antiguos se han documentados lesiones de esta área corporal y diferentes métodos para su reconstrucción, existen  antecedentes en la historia de procedimientos reconstructivo  posterior traumas en esta región.

El cuero cabelludo por su misma constitución anatómica hace que sea un tejido muy vascularizado y con abundantes anexos con sus respectivas incrustaciones de tejido epidérmico, todo esto le proporciona alto  potencial generativo con alto poder de autorepararse. Es de connotación relevante que la estructura craneal tiene como única protección el cuero cabelludo, esto hace susceptible a la exposición con las temibles consecuencia de una exposición ósea, que a su vez, es la estructura rígida que protege el sistema nervioso central, es por ello, que proteger el hueso expuesto es la meta principal en todo procedimiento reconstructivo. La limitante en los procedimientos  reconstructivos a nivel de esta región lo establece varios parámetros, entre ellos; su misma anatomía, la poca elasticidad de los tejidos que conforman el cuero cabelludo, aunado a la curvatura de la caja craneal, estos factores se conjugan en diversas formas dificultando la reconstrucción de esta area  con colgajos locales..

ANATOMÍA

El cuero cabelludo es un segmento de la piel que cubre el cráneo, esta piel se diferencia por ser la estructura base del cabello, posee características especiales que le permite esta condición, es de mayor grosor y posee abundantes folículos pilosos. Inmediatamente  subyacente a la piel se encuentra una capa con abundante vascularización y es denominada GALEA APONEUROTICA, en esta capa ocurren las grandes hemorragias y generalmente es la causante de los hematomas epicraneales.  Siguiendo en profundidad  se encuentra un espacio virtual con muy poca vascularización y escaso tejido conectivo denominado PLANO SUBGALEAL O ESPACIO DE MERCKEL este plano permite el despegamiento fácil del cuero cabelludo como cobertura craneal. En el plano más profundo se encuentra el periostio o pericráneo estructura muy adherida al hueso y que mantiene la vascularización de la tabla externa del hueso craneal.

La irrigación del cuero cabelludo es proporcionada en su mayor parte por ramas de la arteria carótida externa distribuida antero-posteriormente  en la siguiente forma ; La arteria temporal superficial, la arteria auricular posterior y la arteria occipital. Esta irrigación esta reforzada en su parte anterior del cuero cabelludo (Región frontal) con ramas de la arteria carótida interna (Arteria oftálmica) como son la supratroclear y supraorbitaria. El drenaje transcurre con sus mismas ramas confluyendo hasta la yugular externa, en su parte anterior hacen drenaje a través de las venas frontales y supra-orbitarias que  drenan a su vez en la vena oftálmica confluyendo al seno cavernoso. Es importante conocer este sistema de circulación para la planificación de colgajos locales con el aporte sanguíneo indispensable de estos tejidos, a su vez en casos traumáticos o infecciones locales las posibles complicaciones tromboticas o infecciosas por su drenaje a los senos cavernosos.

La inervación del cuero cabelludo es en casi su totalidad es sensitiva proporcionada en su mayor territorio por ramas del nervio trigémino  y nervio occipital rama del plexo braquial

TIPOS DE LESIONES DE CUERO CABELLUDO

Las lesiones de cuero cabelludo puede clasificarse en lesiones agudas y lesiones crónicas o secuelas .En nuestro servicio hacemos una sub-clasificación que nos permiten tener el criterio de la conducta reconstructiva  a establecer  en las lesiones agudas. Este tipo de afectación tisular la sub-clasificamos según su tamaño o extensión y según su profundidad. En cuanto a su tamaño, la clasificamos en pequeño, mediano o grande, hablamos de un defecto   pequeño (<3 cm), defectos mediano o moderado (3 a 6cm) y defectos de tamaño mayor o grande (> 6 cm). El otro criterio que tomamos en cuenta es la profundidad de la lesión, se toma en cuenta el espesor del tejido de cuero cabelludo comprometido. Si la lesión es de espesor parcial que lo sub clasificamos a su vez en es espesor parcial superficial, medio y profundo esta esto relacionado con los niveles de tejido comprometido de la lesión. Nuestra conducta tomando en cuenta estos 2 parámetros es una lesión pequeña (<3cm) cualquier sea el espesor cierre inmediato por afrontamiento directo de los colgajos, esto es factible ya que los colgajos en este tipo de lesión proporcionan una cobertura total e inmediata.

En lesiones de mediano o moderado al mayor   tamaño  (Defectos > 3cm) implica diseño y disección de 2  o más colgajos locales. para practicar la reconstrucción con colgajos locales decidimos un tiempo expectante, hasta mejorar las condiciones del paciente, las condiciones del defecto y sus áreas periféricas, todo con el criterio de asegurar el éxito del procedimiento reconstructivo y evitar complicaciones en esta zona de tan complejidad reconstrucción.  Nuestro criterios  lo fundamentamos  en este tipo de lesiones en la existencia de un defecto con un lecho que permita la proliferación del tejido de granulación, si es factible se decide la evolución hasta la cicatrización por 2da intención, logrando esta  con coberturas temporarias (Homoinjerto de piel, placentario o piel sintética) . Si el compromiso del espesor de cuero cabelludo es total solo dejando expuesta la gálea aponeurótica o el periostio y pueda ser factible la corrección quirúrgica inmediata con injerto cutáneo como cobertura definitiva transitoria o permanente. Denominamos cobertura definitiva transitoria ya que un injerto en esta zona muy visible y estéticamente inaceptable, por lo que es de requerimiento un 2do tiempo quirúrgico para corregir el defecto ineestetico. En las resecciones quirúrgicas tumorales es obligatorio el estudio pre quirúrgico para determinar el compromiso de las estructuras subyacentes al cuero cabelludo, si las lesión está localizada en partes blandas se hace resección tumoral, si la lesión no compromete el periostio se cubre el defecto con injerto de espesor parcial y en 2do tiempo si   no se evidencia recidiva se indica reconstrucción con colgajos locales.

En las lesiones crónicas las variables etiológicas pueden se múltiples (como cicatriciales post-quemadura , radioterapia o defectos cicatriciales secuela de procedimiento reconstructivo anteriores o procesos infecciosos ). En este tipos de defectos se impone nuestro criterio de determinar el área a resecar con el subsecuente defecto secundario a reconstruir . Si el defecto secundario es < de 6 cm, los tejidos vecinos no tiene compromiso vascular planificamos un procedimiento reconstructivo con colgajos locales por rotación. Cuando los defectos a corregir son de mayor magnitud utilizamos la expansión tisular, generalmente se utilizan 3 o mas expansores para obtener una cobertura de este tipo de defectos.

En otras lesiones de mayor complejidad, las heridas del cuero cabelludo están complicadas  con afectación  del hueso, en estos casos particulares se practica exceresis del tejido comprometido  hasta donde se determine vitalidad del tejido óseo, si esta todo el hueso  comprometido implica resección total del mismo con exposición del tejido de la duramadre, en estos casos los criterios se determinan en conjunto con neurocirugía quien proporcionan una cobertura de la duramadre temporaria o definitiva y cirugía plástica realiza la cobertura del cuero cabelludo.

La expansión tisular en el cuero cabelludo es una de la técnicas mas practicada,  consiste en colocar una prótesis inflables con liquido con determinada características (Tamaño,forma) semivacía (Al colocar el expansor solo se llena en un 10 % de su capacidad). Se deben mantener ciertas condiciones para evitar complicaciones, tales como incisiones pequeñas, la superficie plana del implante debe quedar apoyada sobre la superficie ósea, la válvula debe quedar alejada de la prótesis para evitar su pinchamiento o ruptura, se debe cuidar en extremo las heridas para evitar infecciones y el llenado debe ser progresivo para evitar la extrussion del implante. Este tipo de procedimiento amerita 2 o 3 tiempos quirúrgicos, los resultados  son altamente satisfactorio.

Es nuestra experiencia que en todos los afectados con lesiones de cuero cabelludo la Oxigenación Hiperbárica ha sido fundamental para lograr la cicatrización en un tiempo rápido y con menor secuelas posibles, en muchos de nuestros pacientes con lesiones importante del cuero cabelludo hemos obtenido cicatrización por 2da intención sin la complicación del compromiso óseo, generalmente en nuestros casos realizamos limpiezas quirúrgicas delimitadas con procedimiento láser, esto en combinación con tratamiento desinflamatorio del láser repontenciado por el efecto más potente aun de la oxigenación hiperbárica. Hemos observado con gran satisfacción que todos los afectados con lesiones de espesor parcial que hemos  tratado con oxigenación hiperbárica han logrado cicatrización por 2da intención con muy buenas características. Es importante destacar que afectados a quienes le hemos  practicado procedimiento reconstructivo en cuero cabelludo con colgajos locales la evolución cicatricial ha sido extremadamente rápida con recuperación en un tiempo mas corto.

Dr. Freddy Méndez    

• BIBLIOGRAFIA – Guerrissi  Jorge Orlando. tácticas y técnicas quirúrgicas cirugía plástica reconstructiva Reconstrucción del cuero cabelludo. Amolca2011;p.19-32.
  – Iribarren Brown, O.*, Ríos Muñoz, P.**, Saavedra Pinto, F.***, Rojas Guzmán, M.***, 
  – De Amesti Boza, E.*** Reconstrucción inmediata de cuero cabelludo. Cir. plást.iberolatinoam. vol.32 no.1 Madrid ene./mar. 2006 
  – Shan R. Baker. Colgajos Locales en la Reconstrucción Facial . Clasificación y diseño del colgajo. Amolca.2016;  P. 71-107.
  – Shan R. Baker, John Hoffmann. Colgajos Locales en la Reconstrucción Facial : Reconstrucción del cuero cabelludo. Amolca,2016;  P. 71-107
  – Sust: Aviso referencias|Cuero cabelludo}.28 de febrero de 2016.(Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Cuero_cabelludo.  Consultado el día 7 de enero 2017